Ska blodtrycksmedicin tas på kvällen

Högt blodtryck existerar den enskilt viktigaste orsaken mot kardiovaskulär sjukdom inom land samt världen inom dygn [1]. Läkemedelsbehandling mot högt blodtryck på grund av för att förebygga komplikationer existerar synnerligen väldokumenterad till flertalet läkemedelsklasser, samt flera patienter behöver behandlas tillsammans med mer än en medicin till för att att nå ett mål eller resultat målnivåer [2]. Det saknas inom solens tid tydliga riktlinjer angående då vid dygnet medicin bör intas.

inom klinisk praxis ordineras dem flesta blodtryckssänkande medicin vid morgonen, ofta samtliga nära en tillfälle. 

Blodtryck är kapabel bli mättad vid olika sätt samt inom olika situationer.

dem vanligaste mätmetoderna inom svensk medicinsk hjälp inom ljus existerar manuella mätningar nära vårdbesök, automatiska mätningar inom hemmet alternativt således kallad ambulatorisk blodtrycksmätning ovan 24 timmar. Ambulatoriska mätningar ger ej bara en dygnsmedelvärde, utan även medelvärden beneath vakentid respektive sömn samt olika mått vid variabilitet ovan dygnet.

speciell uppmärksamhet äger ägnats åt blodtryck nattetid, var en därför kallat »non-dipping«-mönster – för att blodtrycket ej sjunker nattetid – existerar associerat tillsammans såväl diabetes samt hjärtsvikt vilket incident aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom [3].

Huruvida blodtryck liksom ej sjunker nattetid även existerar ett behandlingsbar riskfaktor äger diskuterats.

Flera särskilt framgångsrika studier från blodtryckssänkande behandling besitter använt sig från dosering mot natten, vilket väckt hypoteser angående för att medikamentellt återupprättande från den fysiologiska blodtryckssänkningen nattetid skulle existera gynnsamt [4-6]. Det finns även mekanistiska resonemang angående för att renin–angiotensinsystemet (RAS), likt existerar viktigt till utvecklingen från såväl hypertoni såsom hjärt–kärlsjukdom, existerar maximalt aktivt beneath dem tidiga morgontimmarna samt för att behandling tillsammans RAS-blockad mot natten därmed skulle äga enstaka förbättrad påverkan.

Resultaten visade för att risken för att dö vid bas från hjärtkärl-händelse plats 66 andel lägre inom gruppen såsom tog sina medicin vid kvällen.

Den blodtryckssänkande effekten från antihypertensiva medicin beror även vid tiden sedan föregående dos. på grund av vissa blodtrycksläkemedel är kapabel den kvarstående effekten inför nästa dos existera därför nedsänkt vilket 50 andel från den största effekten. Behandling tillsammans med flera medicin samtidigt vid morgonen kunna därför bidra mot enstaka utslätning från den normala dygnsvariationen samt därmed inducera för att blodtrycket ej sjunker nattetid.

Utifrån detta resonemang ter detta sig rimligt för att sprida ut olika medicin mellan morgon samt natt. detta finns även visst stöd på grund av för att nattlig dosering förmå ge enstaka förbättrad blodtryckseffekt ej bara mot natten utan ovan all dygnet [7].

Frågan då blodtryckssänkande medicin bör tas äger aktualiserats sedan resultaten ifrån Hygia-studien (Hygia chronotherapy trial) publicerades inom slutet från oktober 2019 [8]. I studien undersöktes effekten från för att inta en alternativt flera medicin mot natten jämfört tillsammans med morgondosering.

Resultatet visade för att förtära blodtrycksmedicin nära sänggåendet existerar förbättrad än för att förtära detta vid morgonen.

Totalt inkluderades närmare 20 000 spanska primärvårdspatienter liksom följdes beneath drygt sex tid. Dagligt medelblodtryck fanns lika inom grupperna, dock kvällsgruppen ägde 3/2 mm Hg lägre blodtryck nattetid, trots en lägre antal blodtrycksläkemedel, jämfört tillsammans morgongruppen. Effekten vid hårda konsekvens fanns häpnadsväckande, tillsammans med enstaka 45-procentig relativ riskreduktion från detta huvudsakliga utfallet, komposit hjärt–kärlsjukdom, samt ett lika massiv konsekvens vid total mortalitet.

Detta besitter givetvis väckt nyfikenhet ifrån såväl kollegor såsom patienter, liksom för tillfället fråga angående blodtrycksläkemedel regelmässigt bör intas mot natten. 

Studien bör tolkas tillsammans med försiktighet

Även angående resultaten ifrån Hygia-studien existerar intressanta finns flera skäl för att tolka dem tillsammans med försiktighet.

Studien provar ej nya medicin utan undersöker ifall detta existerar bäst för att ta sina vanliga blodtrycksmediciner vid morgonen alternativt vid kvällen.

Den presenteras vilket ett PROBE (prospective randomized open blinded end-point)-studie, dock hur randomiseringen gått mot, samt om läkarna såsom inkluderade patienter plats ovetande angående vilken team patienterna skulle hamna inom, framgår ej. Bortfall rapporteras överhuvudtaget ej, samt flera från dem effekt likt prespecificerades inom metodarbetet utelämnas ifrån rapporten.

Vidare presenteras ej hur flera deltagare inom varenda lag likt drabbats från respektive resultat, utan endast resultaten ifrån ett Cox-modell, justerad på grund av 9 olika kovariater. Detta existerar en klart avsteg ifrån rekommendationerna till hur kliniska studier bör rapporteras: såväl antal såsom ojusterade modeller bör presenteras till för att resultaten bör existera tänkbara för att undersöka [9, 10]. Slutligen innebär den anmärkningsvärda effekten vid totaldöd, tillsammans tillsammans med den rapporterade effekten vid kardiovaskulär död, för att behandlingen måste haft enstaka påtaglig påverkan även vid icke-kardiovaskulär död.

liknande effekter existerar fysiologiskt osannolika inom enstaka blodtrycksstudie samt bör inom inledande grabb inge anklagelse ifall någon form eller gestalt från bias. 

Intressant för att notera existerar även dem skillnader såsom förelåg mellan grupperna inom fördelning från olika blodtryckssänkande medicin. inom kvällsgruppen plats behandling tillsammans med kalciumantagonister överrepresenterad samt inom morgongruppen fanns enstaka överrepresentation från diuretika, medan olika former från RAS-blockad fanns den vanligaste behandlingen inom båda armarna.

Samtidigt existerar detta viktigt för att uppleva mot för att pat inom kvällsarmen ej behövde ta samtliga medicin vid kvällen.

denna plats finns vissa likheter tillsammans ACCOMPLISH-studien, var kalciumantagonister visade sig artikel överlägsna diuretika vilket tillägg mot ACE-hämmare [11]. Likaså fanns betablockerare överrepresenterade inom morgongruppen. Denna läkemedelsklass existerar ej längre förstahandsalternativ nära behandling från högt blodtryck vid bas från enstaka sämre påvisad resultat för att förebygga komplikationer [12, 13]. Ytterligare enstaka faktor såsom sannolikt bidrar mot skillnaden mellan grupperna avseende kardiovaskulär sjukdom existerar den lilla dock signifikanta skillnaden inom sänkning från LDL-kolesterol såsom observeras beneath uppföljningstiden.

Denna skillnad diskuteras ej närmare från författarna samt existerar därför svårvärderad. 

Skulle den positiva effekten ändå behärska förklaras från den förändrade dygnsrytmen från blodtrycket såsom observerades inom studien? inom medelvärde fanns blodtrycket 9 andel lägre nattetid än dagtid inom morgongruppen, medan kvällsgruppen ägde 12 andel lägre tryck nattetid, ett skillnad mellan grupperna vid tre procentenheter.

inom enstaka metaanalys från 10 kohortstudier tillsammans med ovan 17 000 patienter tillsammans med högt blodtryck jämfördes insjuknande inom kardiovaskulär sjukdom inom fyra grupper tillsammans med olika sänkning från blodtryck nattetid: normal nattlig sänkning från blodtryck tillsammans med 10–20 andel, extrem sänkning tillsammans > 20 andel, minskad sänkning tillsammans med 0–10 andel samt omvänd sänkning tillsammans ökat blodtryck nattetid [14]. I gruppen tillsammans med minskad sänkning förelåg enstaka 37-procentig relativ riskökning jämfört tillsammans normalgruppen.

då dygnsvariationen studerades vilket enstaka kontinuerlig variabel fanns skillnader vid ett standardavvikelse, motsvarande 8 procentenheters sänkning från blodtrycket nattetid, förenade tillsammans enstaka 20-procentig ökning från relativ fara.

Time-studien existerar ett pragmatisk randomiserad interventionsstudie inkluderande 21 000 personer tillsammans med hypertoni såsom fick ta sina medicin vid morgonen alternativt kvällen.

inom Hygia-studien skiljer detta alltså bara 3 procentenheter mellan grupperna inom nattlig sänkning, vilket skulle motsvara 7,5 andel relativ riskreduktion i enlighet med den tidigare metaanalysen. dem positiva effekterna vilket rapporteras står alltså ej inom paritet tillsammans med vilket såsom kunna förväntas ifrån tidigare studier.

Studien utmärker sig även genom för att varenda deltagarna besitter följts tillsammans med upprepade 48-timmars ambulatoriska blodtrycksmätningar, medan 24-timmarsmätning existerar detta vanligaste inom klinisk praxis.

Detta motiveras från för att man önskar öka tillförlitligheten inom mätningen från dygnsvariationen. detta existerar ovanligt samt enstaka styrka inom studien, liksom ger högre noggrannhet inom skattningen från blodtrycksnivåer, blodtrycksvariation ovan dygnet samt även från interventionens effekter vid blodtrycket. Detta bör även beaktas då man bör översätta hur många dem påvisade blodtryckseffekterna kunna förklara dem positiva effekterna vid utfallet.

Så kallad »regression dilution bias« existerar ett mekanism var en slumpmässigt mätfel alternativt ytterligare variation inom exponeringen (som blodtryck) försvagar sambandet tillsammans utfallet [15].

Genom upprepade mätningar hos identisk individ förbättras precisionen inom mätningen samt detta fenomen motverkas. inom Hygia-studien besitter man alltså mätt ytterligare exakt, samt enstaka blodtrycksskillnad vid 3/2 mm Hg betyder alltså mer på grund av skillnad inom fara än ett motsvarande skillnad från en enstaka blodtryck mätt vid reception.

Å andra sidan existerar värdet intuitivt svårvärderat, då tidigare epidemiologiska samt interventionella studier antingen besitter använt mottagningsblodtryck alternativt inom bästa fall medelblodtrycket beneath 24 timmar. 

Kvällsintag – en komplement

Sammanfattningsvis finns ett hel sektion information såsom talar till för att blodtryckssänkande medicin mot natten existerar en alternativ, alternativt en komplement, mot morgonintag.

Medicin mot högt blodtryck bör tas vid aftonen på grund av för att minska risken på grund av hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt, ballongsprängning samt dödsfall.

flera patienter behandlas inom solens tid tillsammans med samtliga medicin vid morgonen, tillsammans enstaka utslätad blodtrycksprofil ovan dygnet liksom resultat. angående man önskar fördela läkemedlen ovan dygnet kunna RAS-blockad samt kalciumflödeshämmare tillsammans fördel intas kvällstid, samt diuretika respektive betablockare vid morgonen, utifrån såväl fysiologi vilket biverkningsprofil.

Resultaten ifrån Hygia-studien bör dock ej ligga ner mot bas till en paradigmskifte, var samtliga blodtrycksmediciner ordineras kvällstid. inom skrivande stund pågår åtminstone numeriskt värde ytterligare randomiserade kontrollerade studier tillsammans detta såsom frågeställning, den kanadensiska BedMed-studien samt den engelska TIME-studien.

Är detta förbättrad för att ta blodtrycksmediciner vid kvällen?

TIME-studien besitter rekryterat färdigt samt resultaten väntas mot våren/försommaren 2020. Säkerhetskommittén likt kontinuerligt övervakar studien äger bedömt resultaten från Hygia-studien samt förordat för att TIME-studien ej bör avbrytas [Amy Rogers, Dundee, pers medd; 2019]. oss förordar för att invänta resultaten ifrån dessa båda studier innan klinisk praxis ändras.

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Mattias Brunström är vetenskaplig sekreterare inom Svensk förening på grund av hypertoni, stroke samt vaskulär läkemedel (SVM).

Per Svensson existerar tidigare vetenskaplig sekreterare inom SVM.